___________________Un motif de consultation trés fréquent qui relève de multiples étiologies:
PLAN
• Définition- Généralités
• Diagnostic positif
• Diagnostic différentiel
• Diagnostic étiologique
• Traitement
• conclusion
Définition - Généralités
Diagnostic positif
• s’installe rapidement en 1 à 2 jours
• les nouures+++:nodosités dermohypodermiques
- rondes ou ovalaires
- volume variable: de la taille d’un petit pois a celui d’une noix
-couleur rose ou rouge violacée
- sensibles a la palpation voire douloureuses
- Siégent électivement aux faces d’extension des jambes et des genoux, parfois des cuisses et des avant-bras
- Les nodules apparaissent généralement en 2 a 3 poussées ;
- elles sont en petit nombre: 3 à 6 (parfois davantage bilatérales, grossièrement symétriques),
AEG Fiévre arthralgies
L’examen clinique
Cette image a été remise à la côte. Cliquer sur cette barre pour voir l'image de taille réelle. L'image originale est de 687 x 360 et pèse 82 KB.
ü Permet des préciser les caractères des nouures:
- elles ont 10 à 40 mm de diamètre
- elles sont chaudes et fermes à la palpation, qui accentue leur caractère douloureux
- elles sont mobiles par rapport aux plans profonds.
ü La douleur des lésions est exacerbée par l’orthostatisme, ce qui amène le malade à rechercher spontanément la position allongée avec les jambessurélevées. Un oedème déclive des chevilles est souvent présent
- La vitesse de sédimentation est accélérée,souvent supérieure à 80 millimètres à la première heure.
- une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
- anémie inflammatoire.
- élévation du fibrinogène et des alpha2 globulines
Le reste des perturbations biologiques permettra d’orienter la recherche étiologique.
Histologie:n'est spécifique d'aucune étiologie.
- en phase aiguë une inflammation neutrophilique avec d’importants dépôts de fibrine le long de la jonction dermo-hypodermique et dans les septums interlobulaires de la graisse, puis à son décours une réaction granulomateuse.
- C’est une hypodermite septale neutrophilique et granulomateuse sans lésions vasculaires et lobulaires.
n Evolution et pronostic
ü Après une dizaines de jours, les nodules passent par les teintes violacées et jaunâtres de l’ecchymose (les couleurs de la biligénie)
faisant parler de « dermatite contusiforme »
ü Une nouure se résout en 3 à 6 semaines.
ü Absence de séquelles (ni cicatrice, ni atrophie,ni nécrose)
ü La durée moyenne d'un épisode d'EN est de 6 à 12 semaines.
ü Il existe des formes prolongées
ü Rechutes dans 12-14% des cas (évoquent une maladie sous-jacente)
n DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Erysipèle: surtout dans les formes dégradées après plusieurs poussées.
• Les phlébites superficielles :
- elles siègent sur les trajets veineux, tels les faces latérales des jambes.
- Elles sont dures et irrégulières, ont une évolution fibreuse,
- apparaissent dans un contexte d’insuffisance veineuse chronique.
érysipèle
• les phlébites nodulaires:
- se voient dans la maladie de BEHCET+++
- Elles siègent sur les trajets veineux
- n’ont pas une évolution contusiforme.
- histologie: montre la prédominance d’une vascularite avec atteinte des veines
n A un stade évolué: le problème diagnostique se pose avec les autres hypodermites
• L’ érythème induré de Bazin:
- terrain: femmes jeunes
- Prédilection pour la saison hivernale
- Caractère non inflammatoire des nodules:nouures confluent pour former des placards infiltrés qui peuvent s’ulcérer
- Évolution: vers la guérison spontanée pendant la saison estivale, puis nouvelle poussée lors de la saison hivernale suivante
- Considère comme tuberculose s/cutanée pauci- bacillaire TRT antituberculeux
• La panniculite aiguë fébrile récidivante de Weber-Christian:
- elle se manifeste par des nodules inflammatoires
chez la femme d’âge moyen au niveau des zones riches en tissu adipeux (cuisses, bras, région fessière, abdomen),
- accompagnés de fièvre et d’arthralgies.
- Ces nodules peuvent :se fistuliser et laissent souvent place à une atrophie cupuliforme.
- Des manifestations viscérales peuvent accompagner le tableau cutané
• Les nodules sous-cutanés des vascularites:
- La périartérite noueuse+++
- Ils siègent sur les trajets artériels des membres
- Ils sont d’âges différents
- Ils ont tendance a l’ulcération et a la nécrose
• Les sarcoïdes hypodermiques : ce sont des nodules froids sous-cutanés réalisant un aspect en peau d’orange.
• Les panniculites des maladies systémiques:
(LED; PR; sclérodermie;la dermatopolymyosite)
- Localisées le plus souvent sur les extrémités,
__________________
- Les lésions sont inflammatoires et peuvent évoluer vers l’ulcération en laissant une cicatrice atrophique.
• Autres:
- Les panniculites physiques
- Les panniculites infectieuses(rares):infections à Pseudomonas, à Staphylocoque doré, de la tuberculose ou d’infections fongiques systémiques
- Les nodules des embolies des cristaux de cholestérol (se voient essentiellement au cours de la maladie athéromateuse +++)
n DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Ø Dans 25 % des cas, aucune étiologie n’est retrouvée.
Ø L’infection streptococcique : +++
- retrouvée 1 fois sur 5.
- Ni la clinique ni la biologie n’en sont spécifiques.
- Dc:
• arguments cliniques: caractère très inflammatoire ou confluents des lésions, rechutes ou récidives rythmées par les épisodes d’infections ORL
• Arguments biologiques:
- isolement du streptocoque bêta hémolytique du groupe A dans la gorge (il existe cependant des porteurs sains) et présence d’anticorps anti-streptococciques.
Ø La tuberculose:
- L’EN fait partie du tableau de primo infection
- fièvre, les sueurs nocturnes, AEG, la notion de contage, le virage récent des tests tuberculiniques, la présence d’un chancre d’inoculation
- Adénopathie médiastinale à la radiographie pulmonaire et la kérato - conjonctivite phlycténulaire.
- On peut également retrouver une tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire évolutive.
Ø La sarcoïdose:
- L’EN en est un mode de révélation fréquent,
- est retrouvé en particulier au cours du syndrome de Lofgren qui y associe :
• une anergie tuberculinique,
• des adénopathies médiastinale;
• et des arthralgies.
- intérêt du: TLT;TDM thoracique; LBA avec contage des lymphocytes
- DC de certitude: histologie+++
lorsqu’on retrouve sur une biopsie bronchique ou des glandes salivaires accessoires un granulome épithélio-giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse.
Ø Les yersinioses:
- des manifestations digestives précèdent l’éruption sous forme d’une :diarrhée avec douleurs abdominales avec même parfois un tableau pseudo chirurgical.
- La coproculture n’est que rarement positive.
- Le diagnostic est sérologique, et repose sur l’augmentation du taux d’anticorps spécifiques à 15 jours d’intervalle.
- Il s’agit de Yersinia enterocolitica pour l’adulte, et de Yersinia pseudo tuberculosis chez l’enfant.
Ø Autres maladies infectieuses:
- Chlamydiae mycoplasme rickettsie brucella Histoplasma lèpre MNI hépatite B rougeole
- grippe paludisme toxoplasmose trypanosomiase
Ø Les colites inflammatoires:
- L’EN est une lésion classique de la maladie de Crohn et de la recto-colite hémorragique.
- Il précède rarement les manifestations digestives
Ø Autres maladies systémiques:
- LED PR Maladie de BEHCET Maladie de TAKAYASU Maladie de HORTON
- Le contexte clinique permet souvent de poser le diagnostic.
Ø Causes médicamenteuses et toxiques:
- Les Cyclines triméthoprime phénacétine salicylés Pyrazolés D-pénicillamine
- amiodarone sels d’or contraceptifs oraux iodures bromures
Ø Les affections malignes exceptionnellement:
- Maladie de HODGKIN,
- Lymphome malin non Hodgkinien,
- leucémie aiguë myéloïde,
- leucémie lymphoïde chronique,
- ou encore carcinome rénal.
Ø La grossesse
n EN PRATIQUE
ü Le diagnostic positif est avant tout clinique ; quand il ne fait aucun doute, on doit d’emblée réaliser le bilan étiologique.
ü Celui-ci comporte au moins :
• dosage des ASLO et antistreptodornases,
• IDR à la tuberculine, radiographie thoracique,
• prélèvements bactériologiques (gorge et selles)
• recherche et culture de BK sur crachats et tubages gastriques au moindre doute de tuberculose.
• En fonction du contexte, les examens bactériologiques et sérologiques seront étendus et éventuellement répétés
• l’exploration digestive sera justifiée par les éventuels signes d’appel des entéropathies inflammatoires.
• S’il existe un doute diagnostique la biopsie cutanée large et profonde s’impose.
n TRAITEMENT
Ø Le traitement doit être étiologique avant tout.
Ø En attendant, un traitement symptomatique peut être mis en œuvre :
- le repos en décubitus et la contention veineuse sont recommandés.
- voire colchicine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les formes prolongées.
n Moyens thérapeutiques
v Au cours de la phase algique de la maladie, on peut prescrire des antalgiques :
- paracétamol, 1 à 3 g/24 h, en espaçant les prises de quatre heures minimum ;
- acide acétylsalicylique, 2 à 4 g/24 h pendant 7 à 15 jours.
v Les AINS sont réservés aux formes comportant des arthralgies importantes :
- indométacine (Indocid®, gélules à 50, 100 mg). La posologie est de 50 à 150 mg/24 h en doses fractionnées
- naproxène (Naprosyne®, comprimés à 250, 500, 750 et 1 000 mg, suppositoires à 250, 500 mg). La posologie est de 250 mg deux fois par jour lors des repas.
- Les AINS améliorent rapidement les signes inflammatoires locaux ; ils seront prescrits pour une durée moyenne de 10 jours.
v L’iodure de potassium (en gélules à 100 mg ou en solution), à la posologie de 300 mg/j pendant 7 à 15 jours, est un traitement efficace et rapide mais qui n’est plus guère utilisé actuellement.
v Dans les formes communes, le recours à la corticothérapie générale n’est pas justifié.
Ø TRT étiologique
• Infections à streptocoque b-hémolytique:
- antibiothérapie générale : pénicilline V (Oracilline®, Ospen®, comprimés dosés à 1000 000 UI, sachets de poudre à 500 000 UI, suspension buvable à 250 000, 500 000 UI/dose).
- La posologie habituelle est chez l’adulte de 3 à 4 millions d’UI/j pendant au moins 15 jours. Chez l’enfant, elle est de 100 000 UI/kg/j.
• Sarcoïdose
- L’EN au cours de la sarcoïdose est un marqueur de bon pronostic.
- Sa résolution spontanée en 2 à 3 semaines est la règle, justifiant l’abstention thérapeutique dans la plupart des cas. Le recours aux AINS est justifié en cas d’arthralgies importantes.
- Dans les rares formes prolongées ou associées à une atteinte pulmonaire sévère, la corticothérapie générale à la dose de 0,5 mg/kg/j est indiquée.
• TUBERCULOSE
- antituberculeux+++
• YERSINIOSES
- l’antibiothérapie générale :
- cyclines : doxycycline, minocycline. La posologie est 200 mg/j pendant 15 jours ;
- ciprofloxacine : Ciflox® (comprimés à 250, 500 et 750 mg). La posologie est de 1 g/j en deux prises quotidiennes au cours des repas
• MÉDICAMENTS:Toute suspicion d’érythème noueux « médicamenteux » impose l’arrêt du traitement en cours.
• ENTÉROPATHIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES:
- Le repos + TRT de la poussée digestive entraîne souvent la régression des lésions cutanées. Les AINS, la colchicine et l’iodure de potassium peuvent être prescrits
n CONCLUSION
ü L'érythème noueux est une affection bénigne en elle-même
ü Le diagnostic est clinique.
ü Ses étiologies sont nombreuses, dominées par la tuberculose et l’infection streptococcique.
ü Il faut cependant s’acharner à retrouver l’étiologie dans les cas récidivants au cas par cas, afin de proposer un traitement adéquat.
_________________________________________Points clés
1. .L érythème noueux est une hypodermite nodulaire aiguë évoluant toujours sans séquelles.
2. . La symptomatologie clinique est stéréotypée quelle que soit la cause.
3. . L aspect histologique est stéréotypé quelle que soit la cause et permet seulement le diagnostic différentiel avec les autres hypodermites nodulaires.
4. . La biopsie d un érythème noueux ne fournit pas d arguments étiologiques.
5. . La survenue d un érythème noueux reste inexpliquée dans 15 p. 100 à 55 p. 100 des cas selon les séries publiées.
6. . Les 3 principales causes en France sont l infection à streptocoques béta-hémolytiques, la sarcoïdose (syndrome de Löfgren) et les entéropathies infectieuses (yersinioses) ou inflammatoires.
7. . La cause streptococcique est difficile à démontrer et à affirmer.
8. . En urgence, le traitement symptomatique (repos alité, antalgiques, A.I.N.S.) prime sur le traitement de la cause.
9. . Les récurrences sont rares et pourraient orienter vers une cause infectieuse (streptococcique) ou médicamenteuse.
PLAN
• Définition- Généralités
• Diagnostic positif
• Diagnostic différentiel
• Diagnostic étiologique
• Traitement
• conclusion
Définition - Généralités
- éruption dermohypodermique aiguë
- non spécifique,
- apparition sur terrain prédisposé (ATCD familiaux dans 6 % des cas, groupe HLA B8
- retrouvé dans environ un cas sur deux)
- Mécanisme: probablement immunologique
- plus fréquent chez la femme jeune (3 à 7 F/ 1 H)
- L'âge : 20 à 40 ans
- avec classiquement un facteur saisonnier(saisons froides).
- La physiopathologie est actuellement inconnue.
Diagnostic positif
- clinique:
Une phase d’état:
- Durée : 3 à 6 jours
- fièvre
- douleurs articulaires / abdominales +/-
- souvent un tableau d’infection rhinopharyngée,
- une altération légère de l’état général.
• s’installe rapidement en 1 à 2 jours
• les nouures+++:nodosités dermohypodermiques
- rondes ou ovalaires
- volume variable: de la taille d’un petit pois a celui d’une noix
-couleur rose ou rouge violacée
- sensibles a la palpation voire douloureuses
- Siégent électivement aux faces d’extension des jambes et des genoux, parfois des cuisses et des avant-bras
- Les nodules apparaissent généralement en 2 a 3 poussées ;
- elles sont en petit nombre: 3 à 6 (parfois davantage bilatérales, grossièrement symétriques),
AEG Fiévre arthralgies
L’examen clinique
Cette image a été remise à la côte. Cliquer sur cette barre pour voir l'image de taille réelle. L'image originale est de 687 x 360 et pèse 82 KB.ü Permet des préciser les caractères des nouures:
- elles ont 10 à 40 mm de diamètre
- elles sont chaudes et fermes à la palpation, qui accentue leur caractère douloureux
- elles sont mobiles par rapport aux plans profonds.
ü La douleur des lésions est exacerbée par l’orthostatisme, ce qui amène le malade à rechercher spontanément la position allongée avec les jambessurélevées. Un oedème déclive des chevilles est souvent présent
- Examens biologiques:
- La vitesse de sédimentation est accélérée,souvent supérieure à 80 millimètres à la première heure.
- une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
- anémie inflammatoire.
- élévation du fibrinogène et des alpha2 globulines
Le reste des perturbations biologiques permettra d’orienter la recherche étiologique.
Histologie:n'est spécifique d'aucune étiologie.
- en phase aiguë une inflammation neutrophilique avec d’importants dépôts de fibrine le long de la jonction dermo-hypodermique et dans les septums interlobulaires de la graisse, puis à son décours une réaction granulomateuse.
- C’est une hypodermite septale neutrophilique et granulomateuse sans lésions vasculaires et lobulaires.
n Evolution et pronostic
ü Après une dizaines de jours, les nodules passent par les teintes violacées et jaunâtres de l’ecchymose (les couleurs de la biligénie)
faisant parler de « dermatite contusiforme »
ü Une nouure se résout en 3 à 6 semaines.
ü Absence de séquelles (ni cicatrice, ni atrophie,ni nécrose)
ü La durée moyenne d'un épisode d'EN est de 6 à 12 semaines.
ü Il existe des formes prolongées
ü Rechutes dans 12-14% des cas (évoquent une maladie sous-jacente)
n DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Au stade de début:
• Erysipèle: surtout dans les formes dégradées après plusieurs poussées.
• Les phlébites superficielles :
- elles siègent sur les trajets veineux, tels les faces latérales des jambes.
- Elles sont dures et irrégulières, ont une évolution fibreuse,
- apparaissent dans un contexte d’insuffisance veineuse chronique.
érysipèle
• les phlébites nodulaires:
- se voient dans la maladie de BEHCET+++
- Elles siègent sur les trajets veineux
- n’ont pas une évolution contusiforme.
- histologie: montre la prédominance d’une vascularite avec atteinte des veines
n A un stade évolué: le problème diagnostique se pose avec les autres hypodermites
• L’ érythème induré de Bazin:
- terrain: femmes jeunes
- Prédilection pour la saison hivernale
- Caractère non inflammatoire des nodules:nouures confluent pour former des placards infiltrés qui peuvent s’ulcérer
- Évolution: vers la guérison spontanée pendant la saison estivale, puis nouvelle poussée lors de la saison hivernale suivante
- Considère comme tuberculose s/cutanée pauci- bacillaire TRT antituberculeux
• La panniculite aiguë fébrile récidivante de Weber-Christian:
- elle se manifeste par des nodules inflammatoires
chez la femme d’âge moyen au niveau des zones riches en tissu adipeux (cuisses, bras, région fessière, abdomen),
- accompagnés de fièvre et d’arthralgies.
- Ces nodules peuvent :se fistuliser et laissent souvent place à une atrophie cupuliforme.
- Des manifestations viscérales peuvent accompagner le tableau cutané
• Les nodules sous-cutanés des vascularites:
- La périartérite noueuse+++
- Ils siègent sur les trajets artériels des membres
- Ils sont d’âges différents
- Ils ont tendance a l’ulcération et a la nécrose
• Les sarcoïdes hypodermiques : ce sont des nodules froids sous-cutanés réalisant un aspect en peau d’orange.
• Les panniculites des maladies systémiques:
(LED; PR; sclérodermie;la dermatopolymyosite)
- Localisées le plus souvent sur les extrémités,
__________________
- Les lésions sont inflammatoires et peuvent évoluer vers l’ulcération en laissant une cicatrice atrophique.
• Autres:
- Les panniculites physiques
- Les panniculites infectieuses(rares):infections à Pseudomonas, à Staphylocoque doré, de la tuberculose ou d’infections fongiques systémiques
- Les nodules des embolies des cristaux de cholestérol (se voient essentiellement au cours de la maladie athéromateuse +++)
n DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Ø Dans 25 % des cas, aucune étiologie n’est retrouvée.
Ø L’infection streptococcique : +++
- retrouvée 1 fois sur 5.
- Ni la clinique ni la biologie n’en sont spécifiques.
- Dc:
• arguments cliniques: caractère très inflammatoire ou confluents des lésions, rechutes ou récidives rythmées par les épisodes d’infections ORL
• Arguments biologiques:
- isolement du streptocoque bêta hémolytique du groupe A dans la gorge (il existe cependant des porteurs sains) et présence d’anticorps anti-streptococciques.
Ø La tuberculose:
- L’EN fait partie du tableau de primo infection
- fièvre, les sueurs nocturnes, AEG, la notion de contage, le virage récent des tests tuberculiniques, la présence d’un chancre d’inoculation
- Adénopathie médiastinale à la radiographie pulmonaire et la kérato - conjonctivite phlycténulaire.
- On peut également retrouver une tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire évolutive.
Ø La sarcoïdose:
- L’EN en est un mode de révélation fréquent,
- est retrouvé en particulier au cours du syndrome de Lofgren qui y associe :
• une anergie tuberculinique,
• des adénopathies médiastinale;
• et des arthralgies.
- intérêt du: TLT;TDM thoracique; LBA avec contage des lymphocytes
- DC de certitude: histologie+++
lorsqu’on retrouve sur une biopsie bronchique ou des glandes salivaires accessoires un granulome épithélio-giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse.
Ø Les yersinioses:
- des manifestations digestives précèdent l’éruption sous forme d’une :diarrhée avec douleurs abdominales avec même parfois un tableau pseudo chirurgical.
- La coproculture n’est que rarement positive.
- Le diagnostic est sérologique, et repose sur l’augmentation du taux d’anticorps spécifiques à 15 jours d’intervalle.
- Il s’agit de Yersinia enterocolitica pour l’adulte, et de Yersinia pseudo tuberculosis chez l’enfant.
Ø Autres maladies infectieuses:
- Chlamydiae mycoplasme rickettsie brucella Histoplasma lèpre MNI hépatite B rougeole
- grippe paludisme toxoplasmose trypanosomiase
Ø Les colites inflammatoires:
- L’EN est une lésion classique de la maladie de Crohn et de la recto-colite hémorragique.
- Il précède rarement les manifestations digestives
Ø Autres maladies systémiques:
- LED PR Maladie de BEHCET Maladie de TAKAYASU Maladie de HORTON
- Le contexte clinique permet souvent de poser le diagnostic.
Ø Causes médicamenteuses et toxiques:
- Les Cyclines triméthoprime phénacétine salicylés Pyrazolés D-pénicillamine
- amiodarone sels d’or contraceptifs oraux iodures bromures
Ø Les affections malignes exceptionnellement:
- Maladie de HODGKIN,
- Lymphome malin non Hodgkinien,
- leucémie aiguë myéloïde,
- leucémie lymphoïde chronique,
- ou encore carcinome rénal.
Ø La grossesse
n EN PRATIQUE
ü Le diagnostic positif est avant tout clinique ; quand il ne fait aucun doute, on doit d’emblée réaliser le bilan étiologique.
ü Celui-ci comporte au moins :
• dosage des ASLO et antistreptodornases,
• IDR à la tuberculine, radiographie thoracique,
• prélèvements bactériologiques (gorge et selles)
• recherche et culture de BK sur crachats et tubages gastriques au moindre doute de tuberculose.
• En fonction du contexte, les examens bactériologiques et sérologiques seront étendus et éventuellement répétés
• l’exploration digestive sera justifiée par les éventuels signes d’appel des entéropathies inflammatoires.
• S’il existe un doute diagnostique la biopsie cutanée large et profonde s’impose.
n TRAITEMENT
Ø Le traitement doit être étiologique avant tout.
Ø En attendant, un traitement symptomatique peut être mis en œuvre :
- le repos en décubitus et la contention veineuse sont recommandés.
- voire colchicine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les formes prolongées.
n Moyens thérapeutiques
v Au cours de la phase algique de la maladie, on peut prescrire des antalgiques :
- paracétamol, 1 à 3 g/24 h, en espaçant les prises de quatre heures minimum ;
- acide acétylsalicylique, 2 à 4 g/24 h pendant 7 à 15 jours.
v Les AINS sont réservés aux formes comportant des arthralgies importantes :
- indométacine (Indocid®, gélules à 50, 100 mg). La posologie est de 50 à 150 mg/24 h en doses fractionnées
- naproxène (Naprosyne®, comprimés à 250, 500, 750 et 1 000 mg, suppositoires à 250, 500 mg). La posologie est de 250 mg deux fois par jour lors des repas.
- Les AINS améliorent rapidement les signes inflammatoires locaux ; ils seront prescrits pour une durée moyenne de 10 jours.
v L’iodure de potassium (en gélules à 100 mg ou en solution), à la posologie de 300 mg/j pendant 7 à 15 jours, est un traitement efficace et rapide mais qui n’est plus guère utilisé actuellement.
v Dans les formes communes, le recours à la corticothérapie générale n’est pas justifié.
Ø TRT étiologique
• Infections à streptocoque b-hémolytique:
- antibiothérapie générale : pénicilline V (Oracilline®, Ospen®, comprimés dosés à 1000 000 UI, sachets de poudre à 500 000 UI, suspension buvable à 250 000, 500 000 UI/dose).
- La posologie habituelle est chez l’adulte de 3 à 4 millions d’UI/j pendant au moins 15 jours. Chez l’enfant, elle est de 100 000 UI/kg/j.
• Sarcoïdose
- L’EN au cours de la sarcoïdose est un marqueur de bon pronostic.
- Sa résolution spontanée en 2 à 3 semaines est la règle, justifiant l’abstention thérapeutique dans la plupart des cas. Le recours aux AINS est justifié en cas d’arthralgies importantes.
- Dans les rares formes prolongées ou associées à une atteinte pulmonaire sévère, la corticothérapie générale à la dose de 0,5 mg/kg/j est indiquée.
• TUBERCULOSE
- antituberculeux+++
• YERSINIOSES
- l’antibiothérapie générale :
- cyclines : doxycycline, minocycline. La posologie est 200 mg/j pendant 15 jours ;
- ciprofloxacine : Ciflox® (comprimés à 250, 500 et 750 mg). La posologie est de 1 g/j en deux prises quotidiennes au cours des repas
• MÉDICAMENTS:Toute suspicion d’érythème noueux « médicamenteux » impose l’arrêt du traitement en cours.
• ENTÉROPATHIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES:
- Le repos + TRT de la poussée digestive entraîne souvent la régression des lésions cutanées. Les AINS, la colchicine et l’iodure de potassium peuvent être prescrits
n CONCLUSION
ü L'érythème noueux est une affection bénigne en elle-même
ü Le diagnostic est clinique.
ü Ses étiologies sont nombreuses, dominées par la tuberculose et l’infection streptococcique.
ü Il faut cependant s’acharner à retrouver l’étiologie dans les cas récidivants au cas par cas, afin de proposer un traitement adéquat.
_________________________________________Points clés
1. .L érythème noueux est une hypodermite nodulaire aiguë évoluant toujours sans séquelles.
2. . La symptomatologie clinique est stéréotypée quelle que soit la cause.
3. . L aspect histologique est stéréotypé quelle que soit la cause et permet seulement le diagnostic différentiel avec les autres hypodermites nodulaires.
4. . La biopsie d un érythème noueux ne fournit pas d arguments étiologiques.
5. . La survenue d un érythème noueux reste inexpliquée dans 15 p. 100 à 55 p. 100 des cas selon les séries publiées.
6. . Les 3 principales causes en France sont l infection à streptocoques béta-hémolytiques, la sarcoïdose (syndrome de Löfgren) et les entéropathies infectieuses (yersinioses) ou inflammatoires.
7. . La cause streptococcique est difficile à démontrer et à affirmer.
8. . En urgence, le traitement symptomatique (repos alité, antalgiques, A.I.N.S.) prime sur le traitement de la cause.
9. . Les récurrences sont rares et pourraient orienter vers une cause infectieuse (streptococcique) ou médicamenteuse.
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